Prenotazione Farmaci Milano

Modulo Prenotazione Prodotti

  1. Per richiedere la prenotazione dei prodotti che si intende acquistare, compilare in tutte le sue parti il modulo qui di seguito. Compilato il modulo premere il tasto "Invia".

    - Se la prenotazione verrà effettuata entro le ore 12 del mattino, il/i prodotti saranno disponibili (salvo mancanti da magazzino) per il ritiro dopo le 17,00.
    - Se la prenotazione verrà effettuata entro le 18,00 del pomeriggio, il/i prodotti saranno disponibili (salvo mancanti da magazzino) per il ritiro dopo le 10,30.

    Il/i prodotti potranno essere ritirati presso la farmacia alla quale è stata rivolta la prenotazione entro massimo 10 giorni.
    Nel caso di prodotti farmaceutici richiedenti prescrizione medica, è necessario presentarsi con la ricetta per il ritiro.
    Il pagamento sarà effettuato al momento del ritiro.

  2. Nome del Prodotto(*)
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  7. Forma Farmaceutica(*)
    Campo richiesto
  8. Numero Confezioni(*)
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  9. Invalid Input
    Aggiungi un terzo prodotto
  10. Nome del Prodotto 3(*)
    Campo obbligatorio
  11. Forma Farmaceutica(*)
    Campo richiesto
  12. Numero Confezioni(*)
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    Aggiungi un quarto prodotto
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  15. Forma Farmaceutica(*)
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    Aggiungi un quinto prodotto
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  19. Forma Farmaceutica(*)
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  20. Numero Confezioni(*)
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  21. Invalid Input
    Aggiungi un sesto prodotto
  22. Nome del Prodotto 6(*)
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  23. Forma Farmaceutica(*)
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  24. Numero Confezioni(*)
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    Aggiungi un settimo prodotto
  26. Nome del Prodotto 7(*)
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  27. Forma Farmaceutica(*)
    Campo richiesto
  28. Numero Confezioni(*)
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    Aggiungi un ottavo prodotto
  30. Nome del Prodotto 8(*)
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  31. Forma Farmaceutica(*)
    Campo richiesto
  32. Numero Confezioni(*)
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    Aggiungi un nono prodotto
  34. Nome del Prodotto 9(*)
    Campo obbligatorio
  35. Forma Farmaceutica(*)
    Campo richiesto
  36. Numero Confezioni(*)
    Campo obbligatorio
  37. Invalid Input
    Aggiungi un decimo prodotto
  38. Nome del Prodotto 10(*)
    Campo obbligatorio
  39. Forma Farmaceutica(*)
    Campo richiesto
  40. Numero Confezioni(*)
    Campo obbligatorio


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  42. Il tuo Nome(*)
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  45. Il tuo Indirizzo(*)
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  46. Il tuo Telefono(*)
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  47. Il tuo Cellulare(*)
    Campo obbligatorio
  48. La tua E-mail(*)
    Indirizzo email non valido

  49. Ai sensi e per gli effetti degli articoli 7, 13 e 23 del D.Lgs. n. 196/2003
  50. (*)
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  51. Invalid Input

  52. Codice di Sicurezza(*)

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